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合作抗疫的崎嶇路:泛美衛生局與黃熱病的跨國防治

时间:2020年05月25日 15:53  稿件来源:澎湃新聞


1900-1919年美洲黃熱病區域變化圖

  黃熱病(Yellow Fever)是由黃熱病病毒引起的一種急性傳染病,經蚊媒傳播,盛行於西非、美國南部和中南美洲的熱帶地區。在20世紀以前,它是新世界最令人恐懼的疾病之一。黃熱病在世界各地的地理傳播有著商業和殖民的歷史根源,17世紀中葉,來自西非的奴隸船把黃熱病從非洲帶到美洲,造成港口城市人口大規模死亡,使整個美洲的海港陷入恐慌。

  首挫:“先聲”難“奪”人

  17世紀黃熱病登陸美洲大陸後,又於18、19世紀肆虐美洲,周期性來襲,各個港口大量船員和平民喪生。1668年從紐約輸入後,在那里夏季至少發生了20次黃熱病。19世紀70年代,黃熱病從巴西蔓延到巴拉圭、烏拉圭和阿根廷,僅在布宜諾斯艾利斯就造成15000多人死亡。1878年,美國又通過與南美洲、中美洲和古巴的海上接觸輸入黃熱病,由此引發了密西西比河流域的一場大暴發,導致超過10萬例病例和2萬人喪生。1880-1888年第一次挖掘巴拿馬運河的嘗試也因85000名工人中有52000人染上黃熱病和瘧疾而失敗。基於黃熱病疫情的嚴重性,美洲各國逐漸認識到必須共同合作來防治這一疫病。

  跨國防治傳染病於19世紀上半葉開始萌芽。霍亂在歐洲的肆虐迫使歐洲國家意識到,為了保護其領土免遭侵襲,緩解由隔離措施給貿易帶來的重負,他們需要開展國際合作。因此,自1851年開始的四屆國際衛生大會(International Sanitary Conference)先後在歐洲召開,但與會者大部分是歐洲人,歐洲關切的問題占據議程的主導地位,使得困擾美洲的黃熱病在舊世界根本不受關註。鑒於此,1881年1月5日,美國主辦的第五屆國際衛生大會在華盛頓特區召開,意在“確保建立一個關於港口和當地實際衛生狀況的國際通報制度……”,這也成為在西半球舉辦的唯一一次國際衛生大會。參會的26國代表圍繞美國提議的把黃熱病納入國際衛生大會重點關註的疫情等議題展開討論,而歐洲國家本著一貫的原則,為保護其不受外來疾病的沾染,大部分參會者更傾向將黃熱病視為美洲的而非歐洲的問題,美國的倡議最終未能通過。

  與此同步,美洲國家合作運動開始孕育。1890年,第一屆美洲國家國際會議建立了旨在收集和傳播商業信息的美洲共和國國際聯盟,即現在美洲國家組織的前身。1901年10月,第二屆美洲國家國際會議在墨西哥舉行,會議建議聯盟召開美洲各國衛生機構代表會議,並制定“衛生協定和條例”以達到“將霍亂、黃熱病、鼠疫暴發的檢疫要求降到最低限度”的目的。會議還要求“指定一個不少於五名成員的常設執行委員會”,總部設在華盛頓,最初名為“國際衛生局”,後改稱“泛美衛生局”。這次會議為之後泛美衛生會議的召開做了準備。

  行動起來:美洲的問題攜手解決

  為確保美洲各國進行有效的衛生合作,1902年12月2日,在華盛頓召開第一屆美洲共和國國際衛生會議。《華盛頓郵報》12月2日以“今日衛生會議”為題為之宣傳。實際上,這也是第一屆泛美衛生會議。會議任命了一個組織委員會,包括古巴的卡洛斯·芬萊(Carlos Finlay)博士、智利的愛德華多·摩爾(Eduardo Moore)博士、美國的約翰遜(H.L.E Johnson)博士和格蘭德·歐文(Glendower Owen)博士以及厄瓜多爾的費利佩·卡波(Felipe Carbo)部長,他們建議“國際衛生局由五名成員組成,且其中一人為這次會議主席”,並設七名防治傳染病的專家來接收關於美洲各國港口和當地衛生狀況的報告。

  公約中關於組織國際衛生局的決議規定:第一,國際衛生局有責任敦促每個共和國迅速、定期地向該局報送與其衛生條件有關的各自港口和當地所有數據;第二,向該局提供一切協助機會,以便對美洲各國境內可能發生的任何傳染性疾病進行徹底、仔細和科學的研究和調查;第三,國際衛生局有責任提供最佳援助和經驗,盡可能保護各國的公共衛生,以便消除疫病,促進國家之間的貿易發展;第四,國際衛生局有責任以任何適當方式鼓勵、協助或執行海港的衛生工作,包括改善港口的衛生、汙水、土壤排水、鋪路情況,消除建築物的感染和消滅蚊子還有其他的害蟲;第五,為了執行上述措施,根據第二屆美洲國家國際會議決議第7條規定,向每個國家收取5000美元的捐款。此外,在這次會議上,古巴醫生卡洛斯·芬萊明確提出了“蚊子是傳播黃熱病的唯一媒介”,然而,該論斷遭到了除胡安·吉特拉斯(Juan Guiteras)之外的大多數與會者的反對。吉特拉斯向會議建議,“應基於該疾病僅由蚊蟲叮咬傳播的事實”來采取應對黃熱病的措施。事實上證明,正是芬萊的發現為西半球國家在20世紀初采取措施防治黃熱病鋪平了道路。

  一年後,在巴黎召開的第11屆國際衛生大會上,威廉·克勞福德·高加斯(William Crawford Gorgas)描述了古巴和巴拿馬地峽成功消滅黃熱病的情況。其實,黃熱病自1851年的第一屆國際衛生大會就作為一種“討厭”的疫病成為國際行動的主題之一,但因這種傳染病只零星入侵地中海地區且沒有反復趨勢,因此歐洲國際衛生界從未認真對待它。甚至在《國際衛生公約》的184條規定中,只有第182條提到了多年來泛美衛生領域防治黃熱病的合作,即相關國家應修改衛生條例,使其符合蚊蟲作為傳播黃熱病病毒媒介的科學發現。可見,參加大會的大多數歐洲國家對黃熱病持觀望態度,而這種漠不關心反過來推動了泛美地區衛生領域的合作。

  1905年10月,第二屆美洲共和國國際衛生會議在華盛頓舉行,並增加了防治黃熱病的條例,吉特拉斯解釋說:“我們已經避免添加任何不在巴黎大會上的東西,除了黃熱病,這顯然是美洲的事情。”會議還開啟了一個重要先例,在發生傳染病的情況下,國家衛生機構將負責檢疫和防治疫病活動,即每個國家執行自己的國家衛生措施。此外,根據1902年會議的運行規定,會議還選舉了七名來自美洲不同國家的成員。

衛生局7名成員:從上到下-第一列,A.H.Doty博士(美國)、Juan Guiteras博士(古巴);第二列,Juan J.Ulloa博士(哥斯達黎加)、Walter Wyman博士(美國)、Eduardo Licéaga博士(墨西哥);第三列,Eduardo Moore博士(智利)和Rhett Goode博士(美國)
衛生局7名成員:從上到下-第一列,A.H.Doty博士(美國)、Juan Guiteras博士(古巴);第二列,Juan J.Ulloa博士(哥斯達黎加)、Walter Wyman博士(美國)、Eduardo Licéaga博士(墨西哥);第三列,Eduardo Moore博士(智利)和Rhett Goode博士(美國)

  經過積極準備和計劃,1907年,多國代表在羅馬國際衛生大會上締結公約。大會決定成立國際公共衛生辦公室(IOHP),總部設在巴黎,負責“收集和向締約國通報有關公共衛生,特別是有關傳染病,如霍亂、鼠疫和黃熱病的一般性事實和信息”。事實上,這項公約只有歐洲以外的巴西和美國簽署,在美洲國家看來,它並不具備國際性。同年12月,第三屆美洲共和國國際衛生會議召開時,與會代表授權國際衛生局與國際公共衛生辦公室建立關系,並帶著新世界的自尊強烈建議歐洲國家通過1905年《華盛頓衛生公約》,以便他們在西半球的殖民地上遵守美洲共和國通過的防治黃熱病的決議。同時,他們還計劃成立“衛生信息委員會”來收集和交換與公共衛生有關的數據,在蒙得維的亞設立一個國際衛生局分辦事處,以作為阿根廷、玻利維亞、巴西、智利、烏拉圭和巴拉圭衛生信息委員會的區域中心,其他國家則直接與華盛頓辦事處打交道。可惜的是,由於缺乏預算和其他情況,蒙得維的分辦事處的壽命很短,但它卻預示了國際衛生局分權辦公的必要性。

  兩年後,哥斯達黎加聖何塞舉辦的第四屆美洲共和國國際衛生會議因並沒有產生太大成果而顯得沈寂。接著,1911年11月,第五屆美洲共和國國際衛生會議在智利聖地亞哥舉行,與會代表們敦促各國廣泛傳達會議決定,並督促衛生信息委員會第一任主席沃爾特·懷曼(Walter Wyman)博士和魯珀特·布魯(Rupert Blue)博士向各國政府通報衛生會議規定。之後,雖然原定於1915年舉行的第六屆美洲共和國國際衛生會議由於第一次世界大戰的爆發而被迫推遲到1920年,但卻預示著美洲衛生合作新時代的來臨。關於霍亂、鼠疫和黃熱病等疾病的病理學和傳染病學的新知識和防治技術的發展,各國政府對公眾健康服務越來越重視,這些因素都將進一步推動美洲地區在衛生領域的更廣泛的合作。

  好事多磨:國際合作之難

  一戰導致的外交關系變化和領土調整對公約提出了新要求,因此,哈瓦那會議舉辦前還有兩個問題亟待解決。

  其一,國際公共衛生辦公室與國際聯盟衛生組織之間的關系。聯盟的擁護者贊成廢除辦公室,而其他人則對任何聯盟組織的永久性表示不確定。爭議持續了數周,最後以一致通過英國、法國和美國的觀點而結束。他們認為辦公室的活動範圍僅限於《公約》提到的疫病,其職責不僅包括收集和傳播流行病學情報,而且還包括締約國在其港口消除這些疫病的效率和活動問題。認為只要不做任何減損《羅馬公約》的事情,或以任何其他機構代替辦公室,辦公室就有充分權力調配國際聯盟衛生組織、泛美衛生局和其他類似組織。

  其二,公約是否該列出“受感染”地區或港口的定義,以及滿足什麽條件才能使其他國家停止繼續采取保護措施。西歐一向以航運利益至上,其領土也幾乎不受感染,他們認為,任何締約國的行動都必須只根據疑似有病例國家提供的官方信息來決定。在這種情況下,他們得到了那些已經是疫病流行中心的國家的支持,雖然這些國家很少有航運利益,但他們卻不希望對商業造成任何幹擾。美國則認為公約和海事檢疫程序是為了防止疫病的傳播,各國有責任確定其港口應采取哪些措施以及在何種基礎上采取這些措施。這一觀點得到了合乎切身利益的日本、澳大利亞、加拿大等國家的支持。美國的態度來源於過去的經驗總結,以及締約國對衛生服務處理不當或獲得信息不充分,導致沒有提供其領土內疫病的準確信息的慘痛教訓。歐洲各國認為所有條約都應建立在絕對的國際互信之上。而美國首席代表則提請註意軍隊和其他國家保障措施的存在,以顯示這些說法的局限性。二者最終以授權每個國家采取它認為合適的步驟,但須向疑似有病例國家做出令人滿意的解釋的方式而達成妥協。對這一模糊的規定,美國代表團持保留意見並提出原則,即將在根據每個國家自身方法的功效聲明基礎上,迫使各國接受有效期為六個月的熏蒸證明。

  1924年,哈瓦那舉行的第七屆泛美衛生會議對《華盛頓衛生公約》進行了修改,並將之更名為《泛美衛生公約》,同時,這也是第一個得到各國一致批準的泛美公約。會議還要求21個美洲共和國每年為開展其活動捐款不少於50000美元,並根據《公約》規定:第一,流動代表是實現其協調美洲各共和國衛生活動的有效和實際手段。為配合洛克菲勒基金會關於黃熱病的研究,派出代表並采取特別措施,為國際交通中的飛行機組人員接種黃熱病疫苗。並根據泛美衛生局制定的跨國合作計劃,認為國際航班的旅客有必要提供來源地證明,記錄離開黃熱病流行區的前6天行蹤;第二,報告任何危險傳染病必須及時、完整。衛生局通過電報、航空郵件和普通信件收取來自美洲各國的疾病報告。這些數據被匯編成每周報告並立即公布,郵寄給美洲各國的所有衛生機構和感興趣的國際衛生機構;第三,發行出版物。努力通過一項影響深遠的預防醫學和衛生科學教育計劃,特別是迎合衛生官員、醫生、衛生工程師、護士和其他衛生工作者的需要。因此,主席團的政策是盡可能廣泛地分發每期約9000份月報,力圖使拉丁美洲各共和國幾乎每一個2000人以上的城鎮,醫生、衛生機構和其他相關人士都擁有這份公報。如果一個小村莊沒有本地醫生,則應設法聯系當地的藥劑師、護士、教師、助產士或其他可能對預防疾病和保護人民健康和福祉感興趣的人;第四,與國際衛生機構合作,密切關註洛克菲勒基金會國際衛生委員會涉及美洲衛生問題的工作。此外,《公約》規定,“泛美衛生局應與巴黎國際公共衛生辦公室以及國際聯盟衛生組織等其他國際機構合作。”根據1926年《國際衛生公約》第7條的規定,泛美衛生局作為位於巴黎的國際公共衛生辦公室的區域機構,負責收集和上報有關美洲共和國衛生狀況的信息。根據這一安排,泛美衛生局向巴黎辦公室轉交西半球各國的傳染病報告,並將該辦公室收到的與世界其他地區發生的此類疫病報告轉交給它們。這種安排既避免了重復工作,又促進了東、西半球國際衛生關系間的合作與諒解。這次會議的成就還在於,在傳統的傳染病控制體制下,最廣泛的通報義務見之於1924年的泛美衛生公約。該公約除了要求立即通報鼠疫、霍亂、黃熱病、天花、斑疹傷寒和其他易於傳染的疾病外,還規定了對10種疫病和泛美衛生局隨時增加的疾病每兩周通報一次,對全球監控網絡的塑造起了重大作用。

  隨著人類對衛生和疾病的認識的提高,泛美衛生局逐漸開始發揮積極作用,進而影響到國家和國際的衛生機制的發展。以衛生為視角,我們可看到,在國際衛生大會上新世界與舊世界因實力差距而遭遇的差別對待。而後,雖然泛美衛生局生長於坎坷之中,但其本著合作精神,采用多國人員擔任骨幹,對消除過度檢疫,確保及時報告檢疫疾病,幫助增加公共衛生工作撥款起了很大的作用,其組織人員的國際化和美洲各國衛生措施的協調化也體現了泛美衛生局的實際效用。總體而言,它通過日益增多的國際協調措施,主要致力於美洲疫病防治的跨國合作。

  本文作者 成銀枚(上海大學馬斯托禁毒政策研究中心)

  參考文獻

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  5.張勇安主編,《醫療社會史研究》(第一輯),北京:中國社會科學出版社,2016年。

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